Récupérer plus vite après une chirurgie - La RRAC

Récupérer plus vite après une chirurgie  - La RRAC

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La Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC) est un mode de prise en charge innovant et sécurisé connu depuis 1990. C’est en 1994, au Danemark, que le Pr Kehlet montrait une réduction de séjour de 30% et des complications péri-opératoires de 50% dans le cadre d’une chirurgie du colon. Ce mode de prise en charge est désormais répandu en France dans les CHU et fait peu à peu son apparition dans les Centres Hospitaliers Généraux.

Cette méthode est pratiquée par le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie depuis janvier 2017. Le patient devient ainsi acteur dans ses soins et sa guérison et est informé des différentes étapes de sa prise en charge. Pour le Dr Vasse, Chef de service, il ne s’agit pas d’une révolution mais d’une nouvelle culture médico-chirurgicale.

Entretien avec le Docteur Bruno VASSE chef du service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie du Groupe Hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis.

Dr VASSE, qu’est-ce que la RRAC en Orthopédie ?
Il s’agit d’un ensemble de mesures sans risques et d’une prise en charge multidisciplinaire, indissociable et coordonnée avant, pendant et après une prothèse totale du genou ou de la hanche, nécessitant :

• >    une dynamique d’équipe pour sécuriser le parcours de soins
• >    l’implication de tous les intervenants dans la démarche
• >    avec des objectifs fixés, des protocoles de soins rigoureux, des évaluations régulières.

La RRAC comporte 7 étapes clés :

• 1.    Education du patient à son parcours de soins
• 2.    Analgésie multimodale et épargne morphinique
• 3.    Techniques mini invasives
• 4.    Démédicalisation précoce du soin (retrait/absence de perfusion – drain – sonde urinaire/nasogastrique)
• 5.    Mobilisation et nutrition précoce
• 6.    Organisation du suivi à domicile
• 7.    Suivi de l’application du protocole, des complications et des ré admissions

Tous les patients sont éligibles à la RRAC mais le retour à domicile ou en structure de réadaptation est adapté selon sa situation.

En chirurgie orthopédique et traumatologique elle consiste :
AVANT :

• >    Effectuer un bilan pré opératoire complet permettant l’admission le matin même de la chirurgie (moins stressant) avec le livret RRAC explicatif.
• >    Réaliser les Soins d’hygiène à domicile (dépilation, ongles, douche).
• >  Vérifier l’achat des prescriptions pré opératoires : pansements étanches, cannes, vêtements souples, chaussures fermées, poches de glace, attelle de cryothérapie.
• >    Proposer un jeûne moderne : le patient peut s’alimenter jusqu’à 6h et boire une boisson sucrée non gazeuse jusqu’à 2h de la chirurgie. Le patient arrive ainsi au bloc opératoire plus en forme pour lutter contre le stress opératoire (psychique et physique). Le jeûne moderne a démontré son efficacité à la SFAR et est désormais recommandé pour diminuer le stress et améliorer la réhabilitation.
• >    Eviter la prémédication systématique et arrêter les anxiolytiques & somnifères qui retardent le réveil et le lever précoce.

PENDANT

• >  Préférer les techniques mini invasives.
• >  Privilégier une anesthésie moderne : fin des blocs moteurs et possibilité de blocs sensitifs en complément de l’infiltration péri articulaire, mise en place d’anesthésie en bague agissant pendant 24h sans action musculaire.
• >  Faire disparaitre la douleur grâce à l’administration d’infiltrations locales plutôt que l'utilisation de la morphine. 

APRES

• > Eviter l’isolement et la prolongation des durées de séjour
• > Encourager à la mobilité et à l’autonomie
• > Rééduquer le patient dès le lendemain permet une meilleure réhabilitation. Auparavant, le kinésithérapeute ne commençait les séances qu’après 3 jours d’hospitalisation.
• >  Favoriser l’analgésie multimodale et la prescription d’une orthèse compressive de cryothérapie. Sans douleur et sans effets secondaires, ces techniques permettent au patient de se lever rapidement et s’alimenter.    
• > Organiser le retour à domicile par le recours à des dispositifs comme le PRADO ainsi que des structures SSR ou Centres de Rééducation.

Quels sont les bénéfices pour le patient ?
La durée de séjour du patient étant écourtée, il se rétablit à son domicile sans stress, dans le confort de son environnement familial et sécurisé.
Grâce à la rééducation et à la mobilité des premiers jours, les risques de maladies thromboemboliques et de complications post opératoires sont réduits. Il en est de même avec les infections nosocomiales.

Pourquoi les hôpitaux souhaitent-ils adopter ces mesures ?
Dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2017 adopté par l’Assemblée Nationale le 2 novembre 2016, les hôpitaux doivent économiser jusqu’à 1,5 milliards d’euros grâce à des mesures visant à réduire la durée d’hospitalisation.
En diminuant la durée de séjour d’un patient de manière sécurisée, le service de chirurgie Orthopédique et Traumatologie peut prendre en charge plus de patients. Cela induit une diminution du déficit des hôpitaux. A titre d’exemple, si l’on avait appliqué la RRAC à 482 patients éligibles en 2015, nous aurions pu réduire leur durée de séjour de 60% et passer de 7,6 jours à 3,5 jours d’hospitalisation en moyenne. Cette réduction aurait permis de surcroit un accueil supplémentaire  de patients grâce aux lits libérés. Depuis janvier 2017, sur les 70 interventions de prothèse de genou, aucune complication n’a été recensée.

A l’avenir, la RRAC en Orthopédie pourra s’adapter à toutes les chirurgies programmées et la traumatologie d’urgence. A très court terme, nous envisageons des interventions en ambulatoire pour les Prothèses Totales de Hanche et les Prothèses Totales de Genou.

Je tiens d’ailleurs à remercier le Docteur FONTAINE qui a initié ce projet dès son arrivée dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, mais aussi les Docteurs NEBOUT, BEN LARBI et SAGET (chirurgie du rachis) pour avoir adhéré rapidement à ce nouveau mode de prise en charge pour nos patients opérés de la hanche et du genou.