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Un laser en urologie

 

Un laser en urologie pour une amélioration de la prise en charge chirurgicale de l'hypertrophie bénigne de la prostate

 

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Dans le but d’améliorer la prise en charge chirurgicale de l’hypertrophie bénigne de la prostate, le Groupe Hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis s’est équipé, en décembre 2013,  d’un générateur Laser innovant permettant de réaliser l’énucléation et la vaporisation endoscopique des adénomes prostatiques : technique HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate).

En France, plus de 1 million d’hommes après 50 ans souffrent de troubles urinaires en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). En cas d’échec du traitement médical ou de complications liées à l’adénome, une intervention chirurgicale peut-être proposée.

Près de 50 000 interventions sont ainsi réalisées chaque année en France. Si l’hypertrophie bénigne de la prostate ne menace que très rarement le pronostic vital, son retentissement sur la santé et le système de soins n’est pas négligeable : retentissement sur la qualité de vie,  traitement des complications  telles que les infections urinaires, les rétentions aiguës ou, plus tardivement, les insuffisances rénales.

Avec l’augmentation de l’espérance de vie et le vieillissement de la population, et en l’absence d’un traitement préventif agissant sur l’augmentation de volume de la prostate, une augmentation du nombre d’hommes ayant recours à un traitement médical ou chirurgical, est attendue au cours des prochaines années.

   

 

Avec les Docteurs Henry LEREMBOURE (Chef de service), Charlie OUAKI et Alexis PUICHAUD, le Docteur Raphael BRIFFAUX est membre de l'équipe médicale du service d'urologie du Groupe Hospitalier. Il s'est prêté au jeu des questions - réponses.

Dr BRIFFAUX, pouvez-vous nous rappeler quelles techniques permettaient jusqu’à maintenant de traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate ?
Dr RB: Historiquement  deux techniques chirurgicales sont utilisées pour traiter l’HBP: la résection endoscopique par les voies naturelles (RTUP) – intervention la plus fréquemment effectuée - et l’adénectomie voie haute pour les très grosses prostates, imposant une Laparotomie.
Le principal inconvénient de ces interventions est qu’elles présentent un risque hémorragique important. D’autant plus que les patients reçoivent de plus en plus fréquemment un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Les techniques Laser permettent donc de limiter ce risque hémorragique ?
En effet, ces nouvelles techniques sont apparues il y a une dizaine d’année pour essentiellement diminuer ce risque. Elles permettent soit de vaporiser le tissu adénomateux (Laser KTP GreenLight et Laser Holmium Holep 120W) soit d’énucléer l’adénome en monobloc (Laser holmium Holep). Si la vaporisation est réservée au traitement des prostates de petit et moyen volume, l’énucléation Holep est une technique qui permet l’ablation complète de l’adénome. Elle ne présente théoriquement aucune limitation de volume prostatique et permet de garder le bénéfice d’avoir une analyse histologique de l’adénome retiré.


Quel est le principe de cette nouvelle technique Holep ?
L’Holep représente une évolution importante en matière d’hypertrophie bénigne de la prostate. Il s’agit de la première application de l’énergie LASER pour réaliser une excision de l’adénome prostatique. L’intervention est effectuée sous anesthésie générale ou locorégionale à l’aide d’un endoscope introduit par voie endo-urétral. La Technique consiste à  retirer en un seul bloc la partie adénomateuse de la prostate. L’énucléation s’effectue à l’aide d’une fibre Laser Holmium de forte puissance (100 watts). La longueur d’onde du rayonnement généré par le laser Holmium est de 2140 nm et sa profondeur d’absorption n’est que de 0,5mm, ce qui permet de couper exactement la zone ciblée sans risquer la diffusion du rayonnement. La partie centrale de la prostate une fois libérée est luxée dans la vessie puis fragmentée  et aspirée à l’aide d’un morcellateur. Une sonde vésicale est mise en place en fin d’intervention.


Le principal bénéfice est donc hémostatique ?
Oui en effet, il est désormais démontré que le Laser diminue le risque de saignement per et post opératoire par un meilleur effet hémostatique. Il est maintenant bien établi  que la sécurité du geste opératoire est supérieur à la RTUP. Cependant, même si les durées d’intervention sont légérement plus longues, les autres bénéfices de cette technique sont nombreux:

  • >    Maintien du bénéfice de la voie endoscopique pour les adénomes de très gros  volume (qui nécessitaient jusqu’alors une ouverture chirurgicale avec une hospitalisation de plus longue durée).
  • >    Diminution du risque de saignement per et post opératoire par un meilleur effet hémostatique.
  • >    Possibilité de réaliser l’intervention en maintenant une antiagrégation plaquettaire.
  • >    Diminution de la durée de sondage post-opératoire
  • >    Diminution de la durée d’hospitalisation et même possibilité d’envisager pour certains patients une intervention en ambulatoire.
  • >    Reprise plus précoce des activités personnelles et professionnelles.
  • >    Absence de risque de réabsorption dû aux liquides hypotoniques utilisés dans la résection classique (TURP syndrome)

Aucune complication per-opératoire significative n’a jusqu’alors été rapportée.

Concernant les complications à long terme, elles sont comparables à la RTUP. Il n’y a pas de différence concernant l’activité sexuelle même. L’éjaculation rétrograde est la complication la plus fréquente.

Actuellement, où en est  le développement de cette technique ?
Largement utilisée dans certains pays européens et anglo-saxons, ce traitement est en cours de développement en France car il nécessite un entrainement du chirurgien avec une courbe d’apprentissage plus élevée que pour les autres techniques lasers. Cependant, devant les excellents résultats, les choses évoluent rapidement. Actuellement, 34 centres francais en sont équipés. Dans la région, seul le CHU de Bordeaux et le centre Hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis  utilisent du Laser Holmium 120 W.

Avec plus d’une centaine de procédures réalisées au sein du service d’Urologie du Groupe Hospitalier, cette technique est désormais maitrisée avec des résultats fonctionnels tres satisfaisant, similaires à ceux retrouvés dans la littérature : amélioration des troubles fonctionnels urinaires et surtout, l’obtention d’un débit urinaire supérieur à celui obtenu avec la RTUP classique. Les résultats à long terme de l’Holep ont confirmé leur stabilté dans le temps.

L’Holep est donc devenu une technique recommandée pour traiter les patients présentant un risque hémorragique accru ou ayant un risque cadio-vasculaire élevé. Mais ses nombreux avantages invitent à la proposer à l’ensemble des patients justifiant un traitement chirurgical et tend progressivement à remplacer définitivement la résection conventionnelle et l’adénomectomie voie haute.

L’ Holep s’impose donc comme l’un des traitements les plus prometteurs du traitement chirurgical de l’adénome de la prostate si bien que les associations américaine et européenne d’urologie (AUA & AEU) préconisent désormais son utilisation comme une alternative « mini-invasive »à la RTUP.